Nous avons eu le plaisir d’accueillir ce mardi une délégation Article 51 régionale et nationale, en immersion dans notre projet Constel’action, porté par Clinavenir.
Au programme, Comité de pilotage annuel avec l’ensemble des parties prenantes du projet puis immersion dans le parcours patient, au centre de soins des maladies chroniques.
Constel’action, c’est un parcours coordonné de 2 ans autour de patients porteurs d’une ou plusieurs maladies chroniques. Il est composé d’un bilan initial pour définir le plan personnalisé de soins (PPS), un bilan à un an pour ajuster le PPS et un bilan à 2 ans pour faire une dernière évaluation. Et entre chaque bilan, la coordination des soins, au plus près du lieu de vie du patient, avec diététicien, enseignant en activité physique, psychologue, tabacologue, infirmiers,…
Depuis 2022, 804 inclusions effectives de patients, dont 47% à profil polypathologique.
Au-delà des résultats médicaux très positifs et une satisfaction patients encourageante, les éléments marquants sont l’identification et la prise en compte des facteurs psycho-sociaux sur l’état de santé des patients et l’accompagnement personnalisé qui est proposé au regard de ces éléments.
Bien identifier les critères déclencheurs ou aggravants de la pathologie permet de mieux cibler le traitement, qu’il soit médicamenteux, social, psychologique,…
Pour pérenniser ce projet, au stade d’expérimentation jusqu’en 2026, nous identifions 4 piliers :
– Etre facilement accessible aux patients et à leurs médecins
– Construire, animer et financer le réseau des professionnels de proximité
– Assurer un bilan initial pluridisciplinaire de qualité
– Former un.e infirmier.e référent.e en lien direct avec le médecin coordinateur spécialiste
Après 3 ans d’expérience, l’équipe est réellement convaincue de l’impact réel de ce parcours de soins personnalisé et adapté à chaque patient, sur son état de santé.
